Timoma ve timik karsinom nedir ? —-Nadir görülen tümörlerdendir tüm kanserler arasında yaklaşık %1-1,5 oranında görülür. Timus tümörleri, anterior mediasten dediğimiz göğüs ön boşluğu iman tahtası(sternum ) arkası kalp ve büyük damarların önünde bulunan timus bezi tümörüdür. — Timus tümörleri geniş bir adlandırmadır, ancak timoma ve timik karsinom timik epitelin farklılaşmasından gelişen en sık görülen tiplerdir. 

— Timoma 8 aydan 90 yaşına kadar her yaşta görülebilir, ortalama görülme yaşı ise 40-60 yaş arasıdır( Ortalama yaş 53’tür). Erkeklerde ve kadınlarda görülme sıklığı yaklaşık olarak eşittir. 

—Timomaların %95’i anterior mediasten yerleşimlidir. 

Timomalar ne gibi belirti verebilir? 

—-Timomalı hastalar sıklıkla klinik olarak semptom vermezler. 

—- Yaklaşık olarak hastaların %30’u asemptomatik iken, %30-44’ü MG gibi paraneoplastik bozukluklar gösterirler. —Lokal semptomlar; ağrı, öksürük, ses kısıklığı ve dispne, superior vena cava (SVC) sendromu ( yüz ,boyun, ve el kollarda şişlik ) bazı vakalarda görülür. 

—- Hastaların %2-5’inde diğer paraneoplastik sendromlar; saf kırmızı hücre aplazisi ve hipgamaglobülinemi en sık olmak üzere, bu tümörler ile ilişkili olabilirler. MG dışı sendromların başlangıç mekanizması hala belirsizdir. MG’ten sonra en sık kırmızı hücre aplazisi ve hipogammaglobulinemi eşlik eden diğer immün hastalıklardır 

Timomlara nasıl teşhis edilir ve tanı konulur ? —Genelde tesadüfen çıkar başka bir hastalık esnasında yapılan kontrol esnasında tespit edilir 

—Timoma teşhisi, genellikle varsa semptomlar ve radyolojik görüntüleme esas alınarak konulur —-Myastenia Gravisli (MG) hastalarda daha erken tespit edilir —Radyolojik olarak :PA Akciğer ve yan grafi, Toraks tomografisi (BT), MR, PET CT tetkikleri yapılır ancak her zaman doku tanısı gerekir. —İnvazif tanı yöntemleri ;İnce iğne aspirasyon biopsisi tanıda yardımcı olabilir fakat alt tipleri belirlemede yetersizdir. Tru-cut biyopsisi duyarlılığı ve özgüllüğü artırabilir 

ve kesin tanı koydurabilir. Anterior mediastinotomi, VATS ve mini torakotomi ile daha büyük doku örnekleri alınabilir. 

Timomalarda hücre tipi ve evreleme 

— Timik tümörlerin histolojik sınıflandırması patolojide en tartışmalı konulardan biridir. Bu lezyonlar sıklıkla kapsüllüdür. Ancak bazıları, invaziv timomalar ve tekrarlama eğiliminde olanlar ile aynı tipik histolojik özellikler gösterebilirler. —-Nüks ve metastazlar, Evre I ve her histolojik alt tipte bile gözlenmesine rağmen medüller ve tip A tümörlerde nüksün daha az olduğu gösterilmiştir . Bu nedenle histoloji, prognozu değerlendirirken evreleme ile eşleştirilmelidir. 

—Tip A Timoma iğ hücreli ve medüller timomaya karşılık gelir. Nispeten diğerlerine göre nadirdir ve timik tümörlerin %4-19’unu oluşturur. Yaşlı hastalarda ortaya çıkar ve vakaların %20’si MG ile ilişkilidir. Genellikle Masaoka Evre l’e denk gelir. —- Tip AB Timoma TİP AB timoma mixt bir tümördür. —Tip B Timoma Tip B 3 alt tipe ayrılırlar. Tip B1 timoma; Tipi B2 timoma; Tip B3 timoma (eskiden iyi diferansiye timik karsinom olarak sınıflandırılırdı) ağırlıklı olarak hafif atipi içeren orta büyüklükte yuvarlak veya poligonal hücreler içerirler. Bu tümörler, Bl ve B2 timomadan daha agresiftir. Metastaz ve nüks nadir değildir. —Tip C Timoma Tip C timoma (önceki timik karsinomu) timik tümörlerin %10’undan daha azını oluşturur ve genellikle MG ile ilişkili değildir. Evre, derece ve histolojiye bağlı olarak tip C timomanın prognozu daha kötüdür. 

WHO sınıflandırma sistemi. Tip A İğsi hücreli timoma, medüller timoma Tip AB Miks timoma | Tip B1 Lenfositten zengin timoma, lenfosittik timoma,korteks baskın timoma Tip B2 Kortikal timoma Tip B3 İyi differansiye timik karsinom, epitelyal timoma, skuamoid timoma Tip C Timik karsinoma (heterojen) 

Evreleme 

Evreleme sistemi aslen ilk önce timoma için kullanılmıştır, ancak şu anda timik karsinom için de kullanılmaktadır . Bu sınıflandırma sistemi; lokal invazyon, uzak intratorasik (Göğüs kafesi içi) ve ekstratorasik(Göğüs kafesi dışı) metastazlara dayalı bir sistemdir. Metastatik yayılım nispeten nadirdir, ağırlıklı olarak intratorasiktir. Ekstratorasik ve lenfojen metastaz oldukça nadir görülüp, tanı anında görülmesi alışılmadık bir durumdur. 

KOGA Evreleme sistemi

Masaoka evreleme sisteminin koga modifikasyonu

Evre 1 Makroskopik ve mikroskobik olarak komplet kapsüllü

Evre 2 A Mikroskopik transkapsüller invazyon

Evre 2 B Makroskopik olarak etraf mediasten yağlı doku invazyonu var (mediastinal plevraya invazyonu yok

Evre 3 Komşu organ invazyonu

Evre 4 A Plevral veya perikardiyal yayılım

Evre 4 B Lenfojen veya hematojen metastaz

TNM evreleme sistemi

T1 Makroskopik olarak komplet kapsüllü ve mikroskobik kapsül invazyonu yok

T2 Çevre yağlı doku ya da plevraya makroskopik olarak adezyon veya invazyon, büyük damar, perikard ya da akciğer gibi komşu organlara mikroskobik invazyon

T3 Büyük damar, perikard ve akciğer gibi komşu organlara invazyon

T4 Plevral ya da perikardiyal yayılım

NO Lenf nodu metastazı yok

N1 Anterior mediastinal Lenf nodlarına metastaz

 N2 Ön mediastinal istasyon dışındaki intratorasik lenf nodu metastazi

N3 Extratorasik lenf nodu metastazi

MO Uzak metastaz yok

evre	T	N	M
Evre 1	T1	N0	M0
Evre 2	T2	N0	M0
Evre 3	T3	N0	M0
Evre 4a	T4	N0	M0
Evre 4b	Herhangi T	N1-3	M0
	Herhangi T	Herhangi N	M1

Timoma tümörlerinde tedavi başarısı nelere bağlıdır? 

—Tümörün hücre tipi ve tümörün evresi timik tümörler için en önemli prognostik faktördür; — Komplet cerrahi önemli bir prognostik faktördür; ileri evre hastada bile komplet rezeksiyon sonrasında nüks riski daha düşüktür. —-Tümör boyutu da bir diğer önemli prognostik faktördür —- MG ile birlikteliğin kötü prognostik faktör olduğuna inanılıyordu . Ancak şimdi MG varlığı artık kötü prognostik faktör olarak görülmüyor ve son yapılan çalışmaların çoğu MG’li grupta sağ kalımın önemli ölçüde daha iyi olduğunu gösterdi. Bu, muhtemelen MG’li hastaların daha çok oranda evre 1 ve 2 de tani alması nedeniyledir. —- Mortalite ve morbiteyi etkileyen diğer timoma ilişkili sendromlar arasında dermatopolimiyozitler, inflamatuar bağırsak hastalıkları, pernisyöz anemi, skleroderma, romatoid artrit ve amiloidoz yardır . —Lenf nodu tutulumu kötü prognostik faktör olsa da; bu nadir tutulum survi belirlemede ideal bir belirteç değildir . —-Büyük damar tutulumu (evre 3) bağımsız prognostik faktördür —- Rekürrens yani hastalığın tekrarı kötü prognostik faktör olarak belirtilmektedir . 

Timoma da (timus tümörlerinde) cerrahi tedavi —-Cerrahi yaklaşım teknikleri Açık cerrahi (torakotomi veya sternotomi) Minimal invazif yöntemler (Küçük kesi ile yapılan ameliyatlar) 

Videotorakoskopik Cerrahi 

Robotik cerrahi | —Komplet rezeksiyon yapılabilmesi tam kür sağlamak için altın standart tedavidir. —Bütün timus dokusunun etraf mediastinal yağlı doku ile birlikte blok halinde çıkarılması özellikle MG’li hastalar için çok önemlidir. 

Rekürren Tümörler (Nüks eden tümörler) — İntratorasik nüksler; perikard, plevra, mediastinum ve akciğer parankiminde ortaya çıkabilir. Nüks eden hastaların %50-75’i operabıldır, vakaların %45-70’inde komplet rezeksiyon mümkündür. —Komplet rezeksiyonda 5 yıllık sağ kalımı %72’ken inkomplet rezeksiyonda %0 25’tir . Nüks cerrahisi sonrasında hastalıksız 13 yıla kadar süre rapor edilmiştir . Komplet rezeksiyon sonrası ikinci rekürrens %16-25 oranında görülür, ancak bu aşamada ameliyat multimodal yaklaşımın bir parçası olarak yorumlanmalıdır.

Timomalarda onkolojik tedavi 

Kemoterapi —Kombinasyon tedavilerinin yanıtı daha yüksek olmasına karşın; tekarlayan, metastatik ve lokal ileri hastalıklarda tek ajan rejiminin de etkili olduğu gösterilmiştir. —Timomalar birçok ilaca duyarlıdır. Kombine ilaç tedavileri ile kitle küçülebilir, semptomların palyasyonunu sağladığı gösterilmiştir 

Radyoterapi 

—-Timik tümörler genellikle radyoterapiye iyi yanıt verirler. Bu sebepten RT, sıklıkla adjuvan tedavi protokollerinin bir parçası olarak kabul edilir. — Evre 1 tümörler komplet rezeksiyon sonrasında ek tedavi gerektirmezler. — Evre 2B lezyonlar özellikle B2, B3 ve C tümörler artmış rekürrens riskine sahiptir —Adjuvan RT alanlarda rekürrens %0 olurken, RT almayanlarda bu oran %36,4 olarak gösterilmiş . —-Evre 3 ve 4 de postoperatif RT gerekliliğine dair güçlü kanıtlar gösterilmiş. —-Birçok çalışma komplet rezeksiyon sonrası yapılan postoperatif RT sonrası nüksün gelişmediğini göstermiştir. —-İnkomplet rezeksiyon yapılan evre III veya IV hastalıkta, adjuvan radyoterapi rezidüel nüks oranını azaltığını göstermiştir. —Neoadjuvan RT nadir olarak kullanılmakla birlikte daha çok lokal invaze vakalarda RO rezeksiyon yapabilmek amaçlı uygulanır.